Náhrada ztráty na výdělku - pojišťovna Kooperativa

Ušetřete při práci s formuláři až 50 % času.

Chci vědět víc

Informace o formuláři

K čemu slouží formulář Náhrada ztráty výdělku po dobu pracovní neschopnosti (PN)

Formulář Náhrada za ztráty na výdělku (ušlý výdělek) slouží zaměstnancům k uplatnění nároku na náhradu ušlého výdělku v důsledku uznaného pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Vyplňuje ho poškozený zaměstnanec, který dosahuje nižšího výdělku než před vznikem škody na zdraví.

Formulář je nezbytný pro získání finanční kompenzace za ekonomické ztráty způsobené pracovním úrazem nebo nemocí z povolání. Zaměstnavatel nebo jeho pojišťovna podle něj posuzuje oprávněnost nároku a vypočítává výši náhrady podle rozdílu mezi pravděpodobným a skutečně dosaženým výdělkem.

Nejdůležitější informace k formuláři Náhrada ztráty výdělku po dobu PN

  • Účel formuláře – uplatnění nároku na náhradu ušlého výdělku po pracovním úrazu nebo nemoci z povolání
  • Právní základ – zákoník práce § 271a zákona č. 262/2006 Sb.
  • Kdo ho vyplňuje – poškození zaměstnanci s uznaným pracovním úrazem nebo nemocí z povolání
  • Komu – zaměstnavateli nebo jeho pojišťovně odpovědnosti zaměstnavatele
  • Kdy se podává – za každý měsíc, kdy trvá pokles výdělku oproti stavu před úrazem
  • Způsob podání – elektronicky (datová schránka, e-mail s e-podpisem) nebo papírově
  • Obsah – údaje o poškozeném, výše pravděpodobného a skutečného výdělku, doklady

Na co si dát pozor při vyplňování formuláře Náhrada ztráty výdělku po dobu PN

Podmínky pro nárok na náhradu

  • Uznaný pracovní úraz – oficiálně potvrzený úraz způsobený při výkonu práce
  • Nemoc z povolání – onemocnění uznané jako způsobené výkonem práce
  • Pokles výdělku – prokazatelně nižší příjem než před vznikem škody na zdraví
  • Příčinná souvislost – přímá vazba mezi škodou na zdraví a poklesem výdělku

Výpočet ušlého výdělku

  • Pravděpodobný výdělek – výdělek, kterého by zaměstnanec dosáhl bez škody na zdraví
  • Skutečný výdělek – příjem skutečně dosažený v daném měsíci
  • Rozdíl – náhrada se vypočítává jako rozdíl mezi těmito částkami
  • Pouze výdělky – pozor, nezapočítávají se dávky nemocenského pojištění

Obsah formuláře

  • Údaje o poškozeném – jméno, adresa, rodné číslo, kontakty
  • Pracovní zařazení – pozice před úrazem a aktuální stav
  • Pravděpodobný výdělek – výpočet na základě stavu před úrazem
  • Dosažený výdělek – skutečné příjmy v daném měsíci
  • Doklady – výplatní pásky, potvrzení o příjmech

Způsoby podání formuláře

  • Datová schránka – doporučený způsob pro rychlé vyřízení
  • E-mail s elektronickým podpisem – s kvalifikovaným elektronickým podpisem
  • Papírová forma – osobní podání nebo doporučená pošta
  • Interaktivní formulář – možnost elektronického vyplnění přímo zde po stažení formuláře

Doklady k formuláři

  • Výplatní pásky – za měsíc, za který se žádá náhrada
  • Potvrzení o příjmech – od zaměstnavatele nebo jiných zdrojů
  • Lékařské zprávy – dokládající zdravotní stav a omezení
  • Rozhodnutí o uznání – pracovního úrazu nebo nemoci z povolání

Shrnutí

  • Kdo – zaměstnanci s uznaným pracovním úrazem nebo nemocí z povolání s poklesem výdělku
  • Kdy – za každý měsíc, kdy trvá pokles výdělku oproti stavu před úrazem
  • Komu – zaměstnavateli nebo jeho pojišťovně odpovědnosti jako žádost o náhradu

Starší vzor

Náhrada ztráty na výdělku po dobu PN


Změny oproti předchozímu vzoru:
Změny v celém formuláři

Porovnání s předchozím vzorem

Zdroj

Formulář vydává Kooperativa, pojišťovna, a.s. Vzor formuláře v PDF